* Imię i nazwisko:

* Specjalizacja:

* Nr prawa wykonywania zawodu (do certyfikatu)

* Adres do korespondencji (z nr kodu!):

* Tel/fax z nr kierunkowym (praca i komórkowy):

* E-mail (koniecznie):

Opłata zjazdowa (proszę zaznaczyć jedną, wybrana pozycję):

400 zł (do 31.08.2009)
500 zł (01.09.2009 - 31.03.2010)
600 zł (od 01.04.2010)
300 zł (lekarz poniżej 30 r.ż.)
200 zł (student)
250 zł (osoba towarzysząca)
250 zł (uczestnictwo jednodniowe - 17 czerwca)
250 zł (uczestnictwo jednodniowe - 18 czerwca)
250 zł (uczestnictwo jednodniowe - 19 czerca)

Jeżeli potrzebujecie Państwo fakturę, prosimy o podanie następujących danych

Nabywca:

Adres (z nr kodu!):

NIP:

Uwagi:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez organizatorów 10 Zjazdu PTU - zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883